Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий (с изменениями на 18 июля 2016 года) (утратил силу с 06.08.2019 на основании приказа Минздрава России от 15.05.2019 N 296н)

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д.4, стр.1

N
п/п

Сведения о медицинском изделии

1.

Дата и номер разрешения на проведение клинического испытания медицинского изделия

2.

Наименование юридического лица (с указанием адреса места нахождения), на имя которого выдано разрешение на проведение клинического испытания медицинского изделия

3.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)

4.

Номер и дата регистрационного досье

5.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

6.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

7.

Наименование производителя (изготовителя) медицинского изделия (с указанием адреса места нахождения)

8.

Место производства медицинского изделия

9.

Дата начала проведения клинических испытаний медицинского изделия

10.

Наименования и адреса медицинских организаций, в которых проводится клиническое испытание медицинского изделия

,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___" __________ 20___г.

М.П. (при наличии)

(Подпись)