Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий (с изменениями на 18 июля 2016 года) (утратил силу с 06.08.2019 на основании приказа Минздрава России от 15.05.2019 N 296н)

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д.4, стр.1

(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)

(дата государственной регистрации медицинского изделия и его регистрационный номер)

в связи с

(указывается причина)

,

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"

"

20

г.

М.П.
(при наличии)

(Подпись)