Письменное согласие на участие в проведении психологического освидетельствования
Заявление
Я, | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с использованием полиграфа).
Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основным содержанием указанного освидетельствования.
Мне разъяснено, что:
а) освидетельствование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным требованиям и определения моей профессиональной пригодности;
в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с использованием технических средств, не наносящих ущерба жизни и здоровью людей и не причиняющих вреда окружающей среде, будут переданы в кадровое подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
(дата) | (подпись) |