3.1. Включение в тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС расходов на содержание медицинской организации ставит вопрос о том, как в рамках единого учреждения разнести целый ряд затрат по источникам финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги). Отдельный учет затрат, распределяемых косвенным образом (коммунальных услуг, командировочных расходов и т.д.) по источникам финансирования зачастую невозможен.
3.2. Недопустимы ситуации, когда при наличии нескольких источников финансирования определенные виды затрат будут возмещаться исключительно за счет средств ОМС.
3.3. Кроме того, необходимо разнести затраты, связанные с другими видами деятельности (немедицинской), например, образовательной (что характерно для медицинских ВУЗов, имеющих свои клиники и оказывающих медицинскую помощь, в т.ч. в рамках ОМС).
Современная медицинская организация имеет сложную структуру, оказывает большое количество различных видов услуг, затрачивает многочисленные виды ресурсов, получает финансирование из различных источников. Все это создает проблему не только классификации затрат, но и их упорядочения. Для целей ценообразования (в том числе, с учетом наличия иных источников финансирования (кроме ОМС) возникает необходимость распределения (разнесения) затрат по различным подразделениям, по различным источникам, по различным видам оказываемых услуг и т.д.
3.4. К числу основных задач распределения затрат относится разнесение затрат:
- по видам оказываемых услуг (т.е. определение того, какие виды затрат и в каком объеме приходятся на ту или иную услугу);
- по источникам финансирования (затраты на оказание одних и тех же видов услуг при различных источниках финансирования могут оказаться различными).
3.5. Алгоритм решения задачи распределения затрат включает следующую последовательность действий:
- распределить затраты по каждой из статей на основные и накладные, на прямые и косвенные и т.д.;
- распределить затраты по каждому из подразделений;
- выработать критерии разнесения (перераспределения) затрат в различных случаях;
- определить очередность (этапность) распределения затрат.
3.6. Задача распределения затрат гораздо шире, чем задача распределения накладных расходов. Основные затраты также часто требуют распределения. Это касается следующих основных ситуаций:
- распределения основных затрат по источникам финансирования;
- распределения той части основных затрат, которая не может быть распределена прямым способом (т.е. той части основных затрат, которая не совпадает с прямыми затратами) - коммунальные услуги, используемые в процессе оказания медицинской помощи (электроэнергия, вода и т.д.) и т.п.;
- распределения затрат лечебно-диагностических подразделений по основным клиническим подразделениям (в случае, если стоимость лечебно-диагностических услуг входит в стоимость услуг клинических отделений - койко-дня, пролеченного больного, законченного случая поликлинического обслуживания и т.д.).
Таким образом, хотя чаще приходится сталкиваться с проблемой разнесения накладных расходов, тем не менее, по сути дела речь идет о выборе методов распределения косвенных расходов.
3.7. Возможны два основных варианта распределения затрат: постатейное и по подразделениям.
3.7.1. При постатейном распределении затрат каждая из статей распределяется по подразделениям, по видам услуг, по источникам финансирования.
3.7.2. При распределении по подразделениям сначала определяются полные затраты по подразделениям, а затем затраты подразделений, не оказывающих непосредственно конечные медицинские услуги, распределяются между основными подразделениями, оказывающими услуги (так называемыми доходными центрами). Этот метод еще называют агрегированным методом. Для этого находится общая сумма всех накладных расходов, которая распределяется между доходными центрами (клиническими и лечебно-диагностическими подразделениями, непосредственно предоставляющими услуги внешним потребителям). Затем затраты этих подразделений распределяются по отдельным услугам.
3.8. По поводу вопроса о том, какой из этих двух методов выбрать, следует отметить следующее. Как правило, наиболее рациональным является подход, когда сначала затраты по каждой из статей распределяются по подразделениям, а затем суммарные затраты каждого из вспомогательных подразделений распределяются между основными клиническими подразделениями.
Тем не менее, на практике зачастую приходится использовать гораздо более сложные схемы, сочетающие не только различные принципы распределения различных статей затрат, но зачастую одних и тех же статей затрат. Например, коммунальные услуги между основными подразделениями (поликлиникой, стационаром) при отсутствии счетчиков могут распределяться пропорционально площадям; внутри стационара между отделениями - по числу коек, а внутри поликлиники - по числу врачебных должностей, объему работы и т.д.
3.9. Возможен вариант, когда часть статей распределяется между каждым из подразделений (прямые затраты), затем происходит перераспределение затрат (отнесение затрат вспомогательных подразделений на основные клинические отделения), а остальные (косвенные расходы) распределяются только между основными клиническими подразделениями (отделениями).
Суть распределения расходов заключается в том, что все расходы должны быть приписаны определенному структурному подразделению, деятельность которого сопряжена с затратами (так называемый центр затрат). Часто эти подразделения (центры) именуются и по-другому: центрами ответственности или затратными центрами. Поскольку средства расходуются во всех отделениях больницы, амбулаторно-поликлинического или иного учреждения здравоохранения, каждое отделение считается центром затрат. При этом центры затрат принято разделять на две основные группы:
- доходные центры (подразделения), которые реализуют услуги сторонним организациям и лицам. Это так называемые "зарабатывающие" подразделения. Термин "зарабатывающие" означает в данном случае то, что отделение входит в перечень служб, оплата услуг которых в рамках ОМС осуществляется по определенному критерию объема выполненных работ - реальных или предполагаемых (количество пролеченных, среднедушевой норматив и т.д.), и должно получить (заработать) средства как на себя, так и на оставшиеся отделения медицинской организации (на хозяйственные службы и т.д.). К числу доходных центров обычно относятся клинические отделения стационара, имеющие койки (терапевтическое, хирургическое и т.д.); услуги врачей амбулаторного приема;
- вспомогательные центры (подразделения). Вспомогательными центрами являются такие подразделения (центры затрат), которые поддерживают проведение лечебной работы в учреждении. К ним обычно относят администрацию, пищеблок, хозяйственную службу, информационную службу и т.п.
В некоторых случаях из состава вспомогательных подразделений выделяют обслуживающие подразделения.
Лечебно-диагностические (параклинические) подразделения (рентгенологическое отделение, лаборатория и т.п.), в зависимости от принятого порядка выставления счетов в системе ОМС или при оказании платных услуг, могут быть как доходными центрами (если отдельно оплачиваются их услуги), так и вспомогательными (если стоимость их услуг усредненно вошла в стоимость койко-дня, законченного случая стационарного или амбулаторного лечения и т.д.).