ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО

от 14 апреля 2013 года N 01/4255-13-32

О направлении материалов по гриппу A(H7N9)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет "Рекомендации Всемирной организации здравоохранения в связи с эпидситуацией по заболеваемости гриппом A(H7N9) в Китае", "Временное руководство по определениям и расследованию случаев гриппа A(H7N9)", разработанное центром по контролю за инфекционными заболеваниями (СДС), а также ответы на наиболее часто задаваемые вопросы о заражении людей вирусом гриппа A(H7N9) в Китае для сведения и использования в работе.

Руководитель
Г.Г.Онищенко

Информация Всемирной организации здравоохранения по случаям заболеваний в Китае, вызванным вирусом гриппа H7N9

В течение нескольких прошедших недель ВОЗ получила из Китая сообщения о заражении людей вирусом гриппа A(H7N9). Вирусы гриппа A(H7N9) являются одной из подгрупп более крупной группы вирусов гриппа Н7, которые обычно циркулируют среди птиц.

Случаи заражения людей вирусами гриппа Н7 других подгрупп (H7N2, H7N3 и H7N7) регистрировались ранее в Нидерландах, Италии, Канаде, Соединенных Штатах Америки, Мексике и Соединенном Королевстве. Большая часть из этих случаев заражения произошла в связи со вспышками среди домашней птицы. За исключением одного летального исхода, произошедшего в Нидерландах, заражение в основном приводило к конъюнктивиту и слабым симптомам со стороны верхних дыхательных путей.

По состоянию на 12 апреля 2013 органы общественного здравоохранения Китая сообщили о 38 случаях заражения людей новым вирусом гриппа A(H7N9), из них у 10 человек зарегистрирован летальный исход. Зарегистрированные лабораторно подтвержденные случаи гриппа A(H7N9) произошли в четырех провинциях Китая (Цзянсу, Чжэцзян, Аньхой и Шанхай) и по предварительным данным не связаны между собой.

Было отмечено два семейных кластера. Помимо этих двух кластеров, случаев заболевания среди вступавших в контакт лиц или работников общественного здравоохранения, связанных с больными в подтвержденных случаях, зарегистрировано не было.

Эпидемиология    

Источник инфекции и способ передачи в настоящее время не известны. Связи со вспышками заболевания среди животных или явного контакта с животными установлено не было. Некоторые из больных в подтвержденных случаях контактировали с животными или со средой, в которой находились животные. Вирус был обнаружен у голубя на рынке в Шанхае. Рассматривается возможность передачи вируса от животного человеку, как и возможность передачи вируса от человека человеку. Семейный кластер повышает вероятность передачи от человека к человеку, но два случая в этом кластере не были лабораторно подтверждены, и нет других доказательств, указывающих на устойчивую передачу вируса среди людей.

Клинические проявления

Главной клинической особенностью у большинства пациентов являются респираторные заболевания, приводящие к тяжелой пневмонии. Симптомы включают лихорадку, кашель и затрудненное дыхание. Пациентам требовался интенсивный уход и искусственная вентиляция легких. Тем не менее, информация о полной картине заболевания, которое может вызвать данная инфекция, по-прежнему является ограниченной.

Вирусология

Ген гемагглютинина генетически отличается от гена ГА других вирусов гриппа Н7. Шесть внутренних генов получены от вирусов гриппа A(H9N2), циркулирующих среди птиц в восточной Азии. Ген нейраминидазы подобен генам нейраминидазы вирусов гриппа А(Н11N9), выявлявшихся у птиц в прошлые годы.

Секвенирование показало, что гены вирусов гриппа A(H7N9) в первых случаях заболевания в Китае имеют птичье происхождение. Тем не менее, у этих генов также наблюдаются признаки адаптации к размножению в организме млекопитающих различных видов. Эта адаптация включает способность связываться с рецепторами клеток млекопитающих и размножаться при температурах, близких к нормальной температуре тела млекопитающих (которая ниже, чем у птиц).

Лечение

Лабораторное тестирование, проведенное в Китае, показало, что вирусы гриппа A(H7N9) чувствительны к противогриппозным препаратам, которые известны как ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир и занамивир). Выяснено, что, если принимать эти препараты на ранней стадии болезни, они эффективны против инфекции, вызываемой сезонным вирусом гриппа и вирусом гриппа A(H5N1). Тем не менее, в настоящее время нет опыта использования данных препаратов для борьбы с инфекцией, вызываемой вирусом гриппа H7N9.

Профилактика

В настоящее время нет вакцины для профилактики заражения вирусом гриппа A(H7N), однако вирусы первых заболевших уже выделены и охарактеризованы. Первым этапом разработки вакцины является отбор кандидатных вирусов, которые могут в дальнейшем использоваться для разработки вакцины. Чтобы определить лучшие кандидатные вирусы, ВОЗ, в сотрудничестве с партнерами, продолжает характеризовать имеющиеся вирусы гриппа A(H7N9).

Хотя источник инфекции и способ передачи еще не определены, для предотвращения заражения благоразумно соблюдать надлежащую гигиену.

Текущая деятельность

После выявления первого случая ВОЗ следит за ситуацией и работает с партнерами для обеспечения высокой степени готовности на тот случай, если выясниться, что новый вирус достаточно трансмиссивен для того, чтобы вызывать вспышки среди населения. Кроме того, осуществляется взаимодействие ВОЗ с ветеринарными службами с целью изучения возможной циркуляции вируса среди животных. При условии тесного контакта (в семье), некоторые вирусы способны вызывать ограниченную передачу от человека к человеку, но недостаточно трансмиссивны, чтобы вызывать большие вспышки среди населения.

К действиям, предпринимаемым ВОЗ при координации с национальными органами власти и техническими партнерами, относятся следующие:

- В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) странам предоставляется информация.

- Усиленный эпиднадзор за случаями пневмонии неизвестного происхождения для обеспечения раннего выявления и лабораторного подтверждения новых случаев.

- Эпидемиологическое расследование, включая оценку подозреваемых случаев и лиц, вступавших в контакт с заболевшими, о которых известно.

- Тесное сотрудничество с ветеринарными партнерами, а именно, Международным эпизоотическим бюро (МЭБ), Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (ФАО) и Экспертной сетью МЭБ/ФАО по гриппу животных (OFFLU) для изучения возможной циркуляции этого вируса среди животных и для обеспечения обмена материалами и информацией, включая реагенты для лабораторных тестов, между ветеринарными лабораториями и лабораториями общественного здравоохранения.

- Постоянная оценка ситуационного риска при сотрудничестве с Глобальной сетью ВОЗ по эпиднадзору за гриппом и принятию ответных мер (ГСЭГОМ), которая включает в себя сотрудничающие и референс-центры по гриппу ВОЗ, национальные центры по гриппу и головные контрольные лаборатории; с ветеринарными лабораториями, координируемыми в рамках сотрудничества ВОЗ и OFFLU, и с другими техническими партнерами.

Рекомендации ВОЗ

С учетом текущей ситуации и имеющейся информации ВОЗ рекомендует следующее:

- Если лаборатории, проводящие тестирование на вирусы гриппа, выявляют при помощи ОТ-ПЦР-тестов вирус гриппа А, используя праймеры для консервативных генов матричного белка, а затем выясняют, что результаты тестов, в которых используются имеющиеся в настоящее время праймеры H1, Н3 и Н5, являются отрицательными, такие несубтипируемые вирусы гриппа А необходимо срочно отправлять в сотрудничающий центр ВОЗ для дальнейшего анализа.

- Если лаборатория государства - члена обнаруживает такой несубтипируемый вирус гриппа А, об обнаружении, как это требуется в соответствии с ММСП, необходимо через национальных координаторов по Международным медико-санитарным правилам сообщить ВОЗ.

- Используется такая же стратегия эпиднадзора, как для случаев заражения людей вирусом высокопатогенного гриппа птиц A(H5N1).

- Клиницисты и лабораторные специалисты должны рассмотреть возможность заражения гриппом у любого человека, у которого отмечается тяжелое острое респираторное заболевание.

- Клиницисты должны соблюдать стандартные правила инфекционного контроля и отслеживать контакты вокруг таких случаев.

- Кроме того, стандартные правила необходимо применять при активном расследовании кластеров случаев тяжелой острой респираторной инфекции и случаев такой инфекции у работников общественного здравоохранения, которые оказывали уход за больными с тяжелым острым респираторным заболеванием.

- ВОЗ не рекомендует проводить специальный скрининг в пунктах въезда в связи с данным событием и вводить какие-либо ограничения на поездки или торговлю.

Временное руководство по определениям случаев, предназначенных для использования при расследовании случаев нового гриппа A(H7N9), разработанное центром по контролю за инфекционными заболеваниями СДС

Временное руководство предназначено для специалистов в области здравоохранения, проводящих расследования случаев заражения новым вирусом гриппа A(H7N9).

Определения случаев

Подтвержденный случай: Случай заболевания, вызванный новым вирусом гриппа A(H7N9), подтвержденный лабораторным методом.

Вероятный случай: Имеющий сопоставимое с гриппом заболевание больной, у которого результаты проводимого посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) в реальном времени лабораторного диагностического тестирования на грипп А положительны, на H1 отрицательны, на H1pdm09 отрицательны и на Н3 отрицательны, и поэтому субтип не определяется.

Больной, находящийся на обследовании: Имеющий сопоставимое с гриппом заболевание больной, соответствующий любому из следующих критериев заражения, и в случае с которым о лабораторном подтверждении неизвестно, или его результаты ожидаются, или в случае с которым результаты тестирования не достаточно полны для подтверждения заражения вирусом гриппа А.

- Больной, который недавно вступал в контакт (в период не более 10 дней до появления симптомов заболевания) с больным в подтвержденном или вероятном случае заражения новым вирусом гриппа A(H7N9).

ИЛИ

- Больной, который недавно совершал поездку (в период не более 10 дней до появления симптомов заболевания) в страну, где недавно были выявлены случаи заражения людей новым вирусом гриппа A(H7N9), или про которую известно, что в ней среди животных циркулируют новые вирусы гриппа A(H7N9).

______________

К числу стран, которые в последнее время сообщали о случаях заражения людей новым вирусом гриппа A(H7N9) относятся: Китай.

При диагностическом тестировании можно отдавать приоритет находящимся на обследовании больным с тяжелым респираторным заболеванием (включая рентгенологически подтвержденную пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или другое тяжелое респираторное заболевание) неизвестного происхождения.

Расследование случаев и тестирование

1. Больные, имеющие сопоставимое с гриппом заболевание, которые также соответствуют одному из нижеприведенных критериев заражения, должны пройти ОТ-ПЦР-тестирование на грипп. Решение относительно диагностического тестирования на грипп с использованием ОТ-ПЦР должно проводиться с учетом имеющейся клинической и эпидемиологической информации, а также при подозрении на заражение вирусом гриппа A(H7N9):

- Больные, недавно совершившие поездку в страны, где недавно были выявлены случаи заражения людей новым вирусом гриппа A(H7N9), особенно если недавно был непосредственный или тесный контакт с животными (например, с дикими птицами, домашней птицей или свиньями), или о которых известно, что там происходит циркуляция вирусов гриппа A(H7N9) среди животных. В настоящее время Китай является единственной страной, которая недавно сообщила о случаях заражения людей новым гриппом A(H7N9).

- Больные, недавно контактировавшие с людьми, с подтвержденными случаями заражения новым вирусом гриппа A(H7N9).

2. Необходимо взять у этих больных носоглоточный мазок или аспират, поместить мазок или аспират в среду для транспортировки вирусов и направить в лабораторию.

3. Если с учетом текущих клинических и эпидемиологических критериев скрининга, есть подозрение на заражение вирусом гриппа A(H7N9), то при соблюдении надлежащих мер инфекционного контроля для новых вирулентных вирусов гриппа необходимо осуществить забор материала и направить его на исследование в установленном порядке.

4. Любой образец с несубтипируемым вирусом гриппа А незамедлительно направляется для дополнительного диагностического тестирования в лаборатории в установленном порядке.

5. Имеющиеся диагностические экспресс-тесты на грипп не всегда могут выявить птичьи или вариантные вирусы гриппа А в респираторных образцах. Вследствие этого, отрицательный результат диагностического экспресс-теста на грипп не исключает заражения вирусами гриппа. Кроме того, положительные результаты теста на грипп А не могут подтвердить заражение вариантным или птичьим вирусом гриппа, поскольку эти тесты не распознают субтипы вируса гриппа А (они не дифференцируют человеческие вирусы гриппа А и птичьи или вариантные вирусы). Поэтому, если результат диагностического экспресс-теста на грипп А является положительным, и есть опасение относительно заражения новым вирусом гриппа А, необходимо отправить материал на дополнительное исследование (субтипирование). Решение относительно клинического лечения не следует принимать на основании отрицательного результата диагностического экспресс-теста на грипп, поскольку тест имеет всего лишь ограниченную чувствительность.

Инфекционный контроль

1. Медицинский персонал, оказывающий уход за больными, находящимися на обследовании больных с подозрением на заболевание, вызванное новым вирусом гриппа A(H7N9), должен соблюдать стандартные меры предосторожности, а также меры защиты от воздушно-капельной и контактной передачи, включая защиту глаз.

2. Необходимо расследовать все кластеры респираторных заболеваний среди медицинского персонала, оказывающего уход за больными с тяжелым острым респираторным заболеванием.

Лечение

1. Больные, госпитализированные с подозрением на грипп, в том числе с подозрением на заражение новым вирусом гриппа H7N9, должны как можно раньше получить лечение противовирусными препаратами (пероральный озельтамивир и ингалируемый занамивир), не ожидая лабораторного подтверждения.

2. Лица из групп риска (лица младше 5 лет, от 65 лет и старше и те, у кого есть определенные фоновые состояния здоровья) с подозрением на грипп любой тяжести, включая подозрение на заражение новым вирусом гриппа H7N9, должны как можно раньше получить лечение противогриппозными противовирусными препаратами (пероральный озельтамивир и ингалируемый занамивир), не ожидая лабораторного подтверждения.

3. Противовирусное лечение является наиболее эффективным, если начинать его максимально рано после появления симптомов заболевания. Раннее начало лечения обеспечивает более оптимальный клинический ответ, хотя лечение болезни умеренной тяжести, тяжелой или прогрессирующей болезни, начатое через 48 часов после появления симптомов, может быть эффективным.

Часто задаваемые вопросы о заражении людей вирусом гриппа птиц A(H7N9) в Китае

1. Что такое вирус гриппа A(H7N9)?

Вирусы гриппа А Н7 являются группой вирусов гриппа, которые обычно циркулируют среди птиц. Вирусы гриппа A(H7N9) являются одной из подгрупп в более крупной группе вирусов гриппа Н7. Хотя иногда обнаруживалось, что некоторые вирусы гриппа Н7 (H7N2, H7N3 и H7N7) заражают людей, вплоть до недавних сообщений из Китая случаев заражения людей вирусами гриппа H7N9 не отмечалось.

2. Каковы основные симптомы заражения человека вирусом гриппа A(H7N9)?

До сих пор у заболевших с данной инфекцией регистрировалась тяжелая пневмония. Симптомы включают лихорадку, кашель и затрудненное дыхание. Тем не менее, информация о полной картине заболевания, которое может вызвать заражение вирусом гриппа A(H7N9), по-прежнему является ограниченной.

3. Почему сейчас этот вирус заражает людей?