О предоставлении информации об инфекционной и паразитарной заболеваемости

Наименование органа управления здравоохранением субъектов Российской

Федерации

Адрес

Объекты

N стро-

Наименование инфекционного или паразитарного заболевания

ки

Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

Число пострадав-
ших всего (человек)

Из них детей до 17 лет (до 17 лет 11 месяцев 29 дней)

Число умерших

1

2

3

4

5

1. Дошкольные образовательные учреждения

01

2. Общеобразовательные учреждения

02

3. Учреждения начального и среднего профессионального образования, ВУЗы

03

4. Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей

04

5. Лечебно-профилактические учреждения, в том числе:

05

5.1. Родильные дома (отделения)

06

5.2. Детские стационары (отделения)

07

5.3. Хирургические стационары (отделения)

08

6. Санаторно-курортные учреждения

09

7. Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

10

8. Летние оздоровительные

учреждения

9. Промышленные предприятия

10. Предприятия пищевой промышленности, общественного питания и торговли продовольственными продуктами

11. Прочие

направленных на ликвидацию ЧС; дополнительная информация (при наличии)):

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за внеочередного донесения

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

 "

"

20

год

(номер контактного телефона)

(дата составления)