Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации (с изменениями на 28 ноября 2023 года)
Приложение N 1_1
к Правилам холодного водоснабжения
и водоотведения
(Дополнительно включено
с 3 июня 2020 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 22 мая 2020 года N 728)
ФОРМА
декларации о составе и свойствах сточных вод
Декларация принята для контроля | ||||||||||||
день | месяц | год | ||||||||||
(наименование организации, осуществляющей водоотведение) | ||||||||||||
Зарегистрирована за N | ||||||||||||
(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись) | ||||||||||||
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ | ||
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ |
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20____год
(с приложениями на____листах)
1. Полное и сокращенное наименование абонента | ||||
2. Фактический адрес объекта | ||||
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение: договор N _____________ | ||||
от _____________________________ | ||||
4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента | ||||
Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности | ||||
Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента | ||||
5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | ||||
Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | ||||
6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента | ||||
N п/п | Наименование | Единица измерения | Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента |
Канализационный выпуск N 1 (технологическая зона водоотведения) | |||
1. | Канализационный выпуск N ... (технологическая зона водоотведения) | ||
1. | |||
Примечания:
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений | |
4. Год постройки локальных очистных сооружений | |
5. Состав локальных очистных сооружений | |
6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный год _________ м | |
К декларации прилагаются:
схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 1);
копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение N 2).
Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):