Акт
осмотра локомотива
серия | N | депо приписки локомотива | |||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. прибывшего машиниста | |||||||||||||||||||||||||||||||
Депо приписки локомотивной бригады | |||||||||||||||||||||||||||||||
Поезд N | Вес | Кол-во осей | |||||||||||||||||||||||||||||
Время обнаружения неисправности: Дата | Время | час. | мин. | ||||||||||||||||||||||||||||
Последнее ТО-2 " | " | 20 | г. в ТЧ | ||||||||||||||||||||||||||||
При осмотре на (ТО-2, ТО-4, ТО-5, ТР-1, ТР-2, ТР-3) обнаружено: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Агрегат, основное оборудование (ТЭД, МК, MB, и другие) N | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выписка из ТУ-152 (предыдущие замечания до обнаружения неисправности, участок следования): | |||||||||||||||||||||||||||||||
Предположительная (или установленная) причина: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Пробеги локомотива: | |||||||||||||||||||||||||||||||
от ТО-3 | км (сутки), дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
от ТР-1 | км, дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
от ТР-2, 3 | км, дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
от КР | км, дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: