(рекомендуемый образец)
Название государственного (муниципального) архива
Дело пользователя N |
Анкета пользователя, работающего в читальном зале
1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. | Дата рождения | |||||||||||||||||||
3. | Гражданство | |||||||||||||||||||
4. | Место работы (учебы) и должность | |||||||||||||||||||
(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон) | ||||||||||||||||||||
5. | Образование, ученая степень, звание | |||||||||||||||||||
6. | Основание для проведения исследований | |||||||||||||||||||
(направление организации или по личному заявлению) | ||||||||||||||||||||
7. | Название темы, хронологические рамки | |||||||||||||||||||
8. | Цель работы | |||||||||||||||||||
9. | Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона | |||||||||||||||||||
10. | Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона | |||||||||||||||||||
11. | Номер мобильного телефона, электронный адрес | |||||||||||||||||||
12. | Серия и номер паспорта, кем и когда выдан | |||||||||||||||||||
Обязательство-соглашение. | ||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||
ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь его выполнять. Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете. Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||
должность сотрудника архива | подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"