Об утверждении Правил осуществления контроля состава и свойств сточных вод (с изменениями на 5 января 2015 года) (утратило силу с 03.06.2020 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 22.05.2020 N 728)

АКТ N __
отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения

"

"

20

г.

Организация, осуществляющая отбор проб

(наименование, адрес)

Абонент

(наименование, адрес, код, шифр абонента)

Метод отбора проб

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)

Шифры (номера) канистр, бутылей

Время начала и конца отбора

Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Организация, осуществляющая отбор проб

Абонент

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

Пробы направлены для анализа в

(наименование и адрес аккредитованной лаборатории)

Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

"

"

20

г.

(час, мин)

(должность, подпись, Ф.И.О.

ответственного сотрудника аккредитованной лаборатории)

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой (в случае отбора резервной пробы).