Медицинская документация | |||||
Учетная форма N 125/у-ПЗ | |||||
Утверждена приказом Минздрава России | |||||
от | N | ||||
Паспорт здоровья | |||||||||||||
1. Ф.И.О. | |||||||||||||
2. Пол: М - 1; 2 - Ж | |||||||||||||
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования | |||||||||||||
4. Дата рождения (число, месяц, год) | |||||||||||||
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 | |||||||||||||
ул. | дом | корп. | кв. | ||||||||||
6. Контактный телефон | |||||||||||||
7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную | |||||||||||||
помощь | |||||||||||||
(полное наименование, адрес места нахождения) | |||||||||||||
8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья | |||||||||||||
(полное наименование, адрес места нахождения) | |||||||||||||
9. Медицинская карта амбулаторного больного N | |||||||||||||
10. Установленные заболевания: | |||||||||||||
Диагноз | Код МКБ-10 | Дата постановки диагноза | |||||||||||
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания)**:
Факторы риска развития заболеваний | Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) | ||||
Рост (см) | |||||
Вес (кг) | |||||
Индекс массы тела | |||||
Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Уровень общего холестерина крови (указать значение (ммоль/л) | |||||
Дислипидемия (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Уровень глюкозы крови (указать значение (ммоль/л) | |||||
Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Артериальное давление (указать значение (мм рт.ст.) | |||||
Повышенный уровень артериального давления (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Курение табака (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Низкая физическая активность (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Нерациональное питание (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий) | |||||
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания) | |||||
Высокий уровень стресса (есть, нет) | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет | Да/Нет |
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника |
12. Группа состояния здоровья:
Дата | |||||
Группа состояния здоровья | |||||
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника |
13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:
Рекомендации | Дата назначения | Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника |
_______________
Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.
Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м). Целевое значение - не более 25,0 кг/м.
Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.
Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) (далее - Порядок).
Целевое значение - 5,6-6,0 ммоль/л.
Целевое значение - ниже 140/90 мм рт.ст.
Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.