Недействующий

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)

Приложение N 3


Медицинская документация

Учетная форма N 125/у-ПЗ

Утверждена приказом Минздрава России

от

N

    

Паспорт здоровья

1. Ф.И.О.

2. Пол: М - 1; 2 - Ж

3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

6. Контактный телефон

7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную

помощь

(полное наименование, адрес места нахождения)

8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья

(полное наименование, адрес места нахождения)

9. Медицинская карта амбулаторного больного N

10. Установленные заболевания:

Диагноз

Код МКБ-10

Дата постановки диагноза

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания)**:

Факторы риска развития заболеваний
развития хронических неинфекционных заболеваний

Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Рост (см)

Вес (кг)

Индекс массы тела

Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Уровень общего холестерина крови (указать значение (ммоль/л)

Дислипидемия (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Уровень глюкозы крови (указать значение (ммоль/л)

Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Артериальное давление (указать значение (мм рт.ст.)

Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Курение табака (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Низкая физическая активность (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Нерациональное питание (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

     

Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)

Высокий уровень стресса (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

12. Группа состояния здоровья:

Дата

Группа состояния здоровья

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:

Рекомендации

Дата назначения

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

_______________

Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.

Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м). Целевое значение - не более 25,0 кг/м.

Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.

Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) (далее - Порядок).

Целевое значение - 5,6-6,0 ммоль/л.

Целевое значение - ниже 140/90 мм рт.ст.

Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.