Недействующий

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)

Приложение N 2


	Медицинская документация
(наименование медицинской организации,	Учетная форма N 131/у-МК
проводящей диспансеризацию	Утверждена приказом Минздрава России
(профилактический медицинский осмотр)	от	N
(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН

Маршрутная карта диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие*

Диспансеризация

Профи-
лакти-
ческий меди-
цинский осмотр

N каби-
нета

Отметка о прохож-
дении (дата и подпись меди-

Возраст (лет)

Возраст

цинского

(лет)
______

работника

1. Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

2. Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

3. Измерение артериального давления

4. Определение уровня общего холестерина в крови

5. Определение уровня глюкозы в крови

6. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

7 Электрокардиография

7.1. мужчины

в покое***

7.2. женщины

8. Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

9. Флюорография легких

10. Маммография (для женщин)

11. Клинический анализ крови

12. Клинический анализ крови развернутый

13. Анализ крови биохимический общетерапевтический

14. Общий анализ мочи

15. Исследование кала на скрытую кровь

16. Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

17. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

18. Измерение внутриглазного давления

19. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога

20. Краткое профилактическое консультирование

21. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

22. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий**

23. Эзофагогастродуоденоскопия**

24. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)**

25. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-проктолога)**

26. Колоноскопия (ректороманоскопия)**

27. Определение липидного спектра крови**

28. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)**

29. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)**

30. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога**

31. Осмотр (консультация) врача-невролога**

32. Профилактическое консультирование групповое**

33. Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное**

34. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)**

_______________

* Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511).

** Проводится на втором этапе диспансеризации по показаниям.

*** Для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации.

Другие отметки медицинских работников:


Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики:

Результаты посещения:


Рекомендации:


Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач):

Результаты осмотра (консультации):



Рекомендации:

Фельдшер (акушерка):

Результаты осмотра:

Рекомендации:

Врач-невролог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:



Врач-хирург:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-акушер-гинеколог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-уролог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-проктолог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-офтальмолог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации: