О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)

Медицинская документация

(полное наименование медицинской

Учетная форма N 131/у

организации, проводящей диспансеризацию  

Утверждена приказом Минздрава России

(профилактический медицинский осмотр)

от

N

(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН

Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)

(ненужное зачеркнуть)

Медицинская карта амбулаторного больного N _____________

1.  Ф.И.О.

2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский

3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

6. Контактный телефон

7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации*: 1 - да; 2 - нет

9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную

помощь,

(полное наименование, адрес места нахождения)

10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр), (ненужное зачеркнуть)

(полное наименование, адрес места нахождения)

11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет

12**. Дата начала первого этапа диспансеризации "__"_________20__г.

13**. Дата окончания первого этапа диспансеризации "__"_________20__г.

14**. Дата начала второго этапа диспансеризации "__"___________20__г.

15**. Дата окончания второго этапа диспансеризации "__"___________20__г.

16***. Дата начала профилактического медицинского осмотра "__"_________20__г.

17***. Дата окончания профилактического медицинского осмотра "__"_________20__г.

18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая); 3 - III (третья)

19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет

20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет

21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет

22. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет

23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет

24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки), профилактическое консультирование****:

Врач-специалист (фельдшер или акушерка)

N строки

Прой-
дено*****

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*****

1

2

3

4

Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики

01

Да/Нет

Да/Нет

Фельдшер (акушерка) (для женщин)

02

Да/Нет

Да/Нет

Врач-невролог

03

Да/Нет

Да/Нет

Профилактическое консультирование краткое

04

Да/Нет

Да/Нет

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках первого этапа диспансеризации)

05

Да/Нет

Да/Нет

Врач-хирург

06

Да/Нет

Да/Нет

Врач-уролог (для мужчин)

07

Да/Нет

Да/Нет

Врач-колопроктолог

08

Да/Нет

Да/Нет

Врач-акушер-гинеколог (для женщин)

09

Да/Нет

Да/Нет

Врач-офтальмолог

10

Да/Нет

Да/Нет

Профилактическое консультирование углубленное индивидуальное

11

Да/Нет

Да/Нет

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках второго этапа диспансеризации)

12

Да/Нет

Да/Нет

Вид исследования

N строки

Прой-
дено*****

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*****

1

2

3

4

Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

01

Да/Нет

Да/Нет

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

02

Да/Нет

Да/Нет

Измерение артериального давления

03

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня общего холестерина в крови

04

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня глюкозы в крови

05

Да/Нет

Да/Нет

Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

06

Да/Нет

Да/Нет

Электрокардиография в покое

07

Да/Нет

Да/Нет

Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

08

Да/Нет

Да/Нет

Флюорография легких

09

Да/Нет

Да/Нет

Маммография (для женщин)

10

Да/Нет

Да/Нет

Клинический анализ крови

11

Да/Нет

Да/Нет

Клинический анализ крови развернутый

12

Да/Нет

Да/Нет

Анализ крови биохимический общетерапевтический

13

Да/Нет

Да/Нет

Общий анализ мочи

14

Да/Нет

Да/Нет

Исследование кала на скрытую кровь

15

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

16

Да/Нет

Да/Нет

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

17

Да/Нет

Да/Нет

Измерение внутриглазного давления

18

Да/Нет

Да/Нет

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

19

Да/Нет

Да/Нет

Эзофагогастродуоденоскопия

20

Да/Нет

Да/Нет

Колоноскопия (ректороманоскопия)

21

Да/Нет

Да/Нет

Определение липидного спектра крови

22

Да/Нет

Да/Нет

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)

23

Да/Нет

Да/Нет

Исследования

N строки

Выявлены показания*****

1

2

3

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

01

Да/Нет

Эзофагогастродуоденоскопия

02

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-невролога

03

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)

04

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога)

05

Да/Нет

Колоноскопия (ректороманоскопия)

06

Да/Нет

Определение липидного спектра крови

07

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)

08

Да/Нет

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)

09

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-офтальмолога

10

Да/Нет

Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта

11

Да/Нет

Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное

12

Да/Нет

Профилактическое консультирование групповое

13

Да/Нет

27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

                                                                           (ненужное зачеркнуть)

Фактор риска развития заболеваний

N строки

Выявлено*****

1

2

3

Повышенный уровень артериального давления

01

Да/Нет

Дислипидемия

02

Да/Нет

Повышенный уровень глюкозы в крови

03

Да/Нет

Курение табака

04

Да/Нет

Риск пагубного потребления алкоголя

05

Да/Нет

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

06

Да/Нет

Нерациональное питание

07

Да/Нет

Низкая физическая активность

08

Да/Нет

Избыточная масса тела (ожирение)

09

Да/Нет

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям

10

Да/Нет

Высокий уровень стресса

11

Да/Нет

Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск

12

Да/Нет

Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

13

Да/Нет

Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

14

Да/Нет