Действующий

Об утверждении типовых форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций в процессе лицензирования отдельных видов деятельности (с изменениями на 28 августа 2014 года)

Приложение N 48
к приказу Роскомнадзора
от 3 июня 2013 года N 591

     
В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

     

Заявление о предоставлении дубликата лицензии



В соответствии со ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить дубликат лицензии N _______ от ______ в связи с ее утратой (порчей*).

________________

* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (для индивидуальных предпринимателей)

     

Наименование лицензиата

(должность, Ф.И.О. полностью)

Подпись