В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
В соответствии со ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить дубликат лицензии N _______ от ______ в связи с ее утратой (порчей*).
________________
* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | |
(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (для индивидуальных предпринимателей) |
Наименование лицензиата (должность, Ф.И.О. полностью) | Подпись | |