Об утверждении типовых форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций в процессе лицензирования отдельных видов деятельности (с изменениями на 28 августа 2014 года)

1. Соискатель лицензии:

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Место нахождения:

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Телефон:

E-mail:

Почтовый адрес:

2. Наименование услуги связи:

3. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)

4. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи

(в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации)

5. Категория сети связи:

(согласно ст.12 Закона Федерального закона от 7 июля 2003 года N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:

(согласно ст.33 Федерального закона от 7 июля 2003 года N 126-ФЗ "О связи")

7. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот*

N

от "

"

20

года

8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание**

N

от "

"

20

года

9. Дополнительные сведения (по усмотрению заявителя):

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соискатель (должность, Ф.И.О. полностью)

Подпись соискателя и печать

М.П.

________________

* Указывается при намерении предоставлять услуги с использованием радиочастотного спектра.

** Указывается при намерении предоставлять услуги связи для целей эфирного наземного телевизионного вещания и (или) радиовещания. При отсутствии собственной лицензии на вещание необходимо подтвердить наличие гражданских правоотношений с лицензиатом-вещателем.