В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о предоставлении заверенной копии лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) ___________________на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
1. Лицензиат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес (место нахождения) юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/эл. почта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Почтовый адрес (адрес для переписки) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, должность) | (первое лицо) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||