В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей
1. Лицензиат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (для физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. (стр.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес (место нахождения) юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/эл. почта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Реквизиты платежного документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Причина переоформления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) | (Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||