В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) ____________________на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
1. Лицензиат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес (место нахождения) юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/эл. почта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Почтовый адрес (адрес для переписки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, должность) | (первое лицо) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||