Об утверждении формы заявления о выдаче патента (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа ФМС России от 08.12.2014 N 639)

(наименование территориального органа ФМС России)

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:

ЦВЕТНОЕ

ФОТО

Имя:

(30 X 40 мм)

Отчество:

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

(с указанием причины
и даты изменения)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(дата)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного

проживания

Документ, удостоверяющий личность: (наименование)

серия

N

дата

выдачи

(дата)

(месяц)

(год)

кем выдан:

Номер миграционной карты:

дата выдачи

(дата)

(месяц)

(год)

Адрес постановки на миграционный учет

(при отсутствии - предполагаемый адрес)

Срок постановки

на регистрационный

с

по

учет по месту

(дата)

(месяц)

(год)

(дата)

(месяц)

(год)

пребывания:

Субъект Российской Федерации осуществления трудовой деятельности:

ИНН (при наличии):

Дата выдачи

(дата)

(месяц)

(год)

Об ответственности за сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов, предупрежден. С содержанием статьи 13_3 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" ознакомлен.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество)

Сведения о патенте

Патент выдан на срок:

с

по

(дата)

(месяц)

(год)

(дата)

(месяц)

(год)

Патент: серия

N

Бланк патента: серия

N

(должность, фамилия, имя, отчество
должностного лица, принявшего решение
о выдаче патента)

(подпись)

(дата)