Рекомендуемый образец
Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных | ||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
года рождения, | ||||||||||||||||
паспорт: серия | , номер | , выдан: | ||||||||||||||
дата выдачи | , проживающий(ая) по адресу | |||||||||||||||
, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6, | ||||||||||||||||
частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3-5 части 2 статьи 10, частями 1 и 2 статьи 11, частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных | ||||||||||||||||
(воинская часть) | ||||||||||||||||
В лице специалиста по психологическому отбору | ||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
мне разъяснено следующее: в перечень предоставляемых мной персональных данных входят: паспортные данные, медицинские сведения, касающиеся состояния здоровья, результаты психологического и психофизиологического обследований; целью обработки персональных данных является определение профессиональной психологической пригодности к военной службе во внутренних войсках МВД России (учебе в образовательных учреждениях); в перечень действий с персональными данными входят: получение, автоматизированная статистическая обработка, хранение и учет, использование для оформления заключений и их передача в соответствующее кадровое (медицинскую организацию) подразделение; срок хранения обработанных персональных данных соответствует сроку хранения архивных данных; конфиденциальность предоставляемых персональных данных соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеосъемка. Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" мой доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны правопорядка. Правильность сообщенных мной сведений, согласие на предоставление, обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических персональных данных, а также передачу полученных результатов в соответствующее кадровое (медицинскую организацию) подразделение подтверждаю собственной подписью. | ||||||||||||||||
Дата "____"______201___г. Подпись______________ | ||||||||||||||||
Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное содержание психологического обследования. | ||||||||||||||||
Специалист | Дата | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||
Примечание: формат письменного соглашения - 210 x 300 мм. | ||||||||||||||||