Об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца (не применяется с 26.02.2018 на основании приказа МВД России от 13.11.2017 N 849)

(рекомендуемый образец)  

Наименование территориального органа ФМС России

Учет семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с территории которого прибыла семья

2. Сведения о прибывших членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Степень родства*

Дата рож-
дения

Место рож-
дения

Нацио-
наль-
ность

Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

Граж-
данство

Приме-
чание**

_______________

* Степень родства указывается по отношению к лицу, записанному первым.

** Указываются следующие категории лиц: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.

3. Домашний адрес по прежнему месту жительства

4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием причины

оборотная сторона

5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации, у которых могли бы

разместиться прибывшие ____ (да/нет). Если "да" - указать адрес

6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края, области, автономного

образования желают поселиться

7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства ___ (да/нет). Если "да", то указать причины

и условия возвращения

"

"

20

г.

(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)

Дополнительные сведения
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)  

8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:

в размещении в

в оплате проезда

в оказании материальной, гуманитарной помощи

9. Отметки о размещении прибывших:

разместились у родственников, знакомых по адресу

снимают жилье по адресу

иной вариант (указать какой, адрес)

10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу предоставления статуса вынужденного переселенца _____________ (дата), в т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем _____________ (дата).

11. Прочие отметки

"

"

20

г.

(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)