Об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца (не применяется с 26.02.2018 на основании приказа МВД России от 13.11.2017 N 849)

Наименование территориального органа ФМС России

Дата заполнения

Учетная карточка N_________

(Фамилия, инициалы регистратора)

семьи вынужденного переселенца

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель)

Степень родства

Документ, удостове-
ряющий личность, свидетель-
ство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

Пол

Дата рож-
дения

Место рож-
дения

Гражданство (указать государство)

Нацио-
наль-
ность

Обра-
зование

Источник средств существо-
вания до переезда

Группа инвалид-
ности

Дата признания лица вынужденным переселенцем

Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен)

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер _____

одинокий инвалид ______

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов _____

одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет _____

многодетная семья с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет _____

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн

(фамилия, имя, отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства _________чел.

До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу:

(страна выбытия либо субъект Российской Федерации, район, город, пгт, село, улица, номер дома и квартиры)

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 - другие причины (указать)

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)

по адресу (телефон)

(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации)  

По вышеуказанному адресу_____(указать да/нет) или по адресу:

Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей

Отметки о снятии с учета:

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:

  Ф.И.О.

  дата

Серия и N

Дата выдачи

Наименование

Дата принятия

Фамилия, имя, отчество

Подпись

  выехал(и) в

удостоверения

удостоверения

территориального

решения о

владельца удостоверения

владельца

органа ФМС России,

предоставлении

с указанием

удостоверения

  подтверждение прибытия

выдавшего

статуса

несовершеннолетних

(дата)

удостоверение

членов семьи, вписанных

в удостоверение

Отметки о снятии с учета:

  Ф.И.О.

  дата

  выехал(и) в

Произведены выплаты:

  подтверждение прибытия

(дата)

Наименование выплат

Кем выданы

Общая сумма на семью

Наименование и номер платежного

Дата выдачи

документа

Отметки о снятии с учета:

  Ф.И.О.

  дата

  выехал(и) в

Предоставлено (приобретено, построено) жилье

  подтверждение прибытия

(дата)

Отметки о продлении срока действия статуса.

Отметки о снятии с учета:

до

г. ____ решение от

до

г. ____ решение от

  Ф.И.О.

до

г. ____ решение от

  дата

до

г. ____ решение от

  выехал(и) в

до

г. ____ решение от

до

г. ____ решение от

  подтверждение прибытия

до

г. ____ решение от

(дата)

Утрата статуса

Лишение статуса

Отметки о снятии с учета:

  Ф.И.О.

  дата

  выехал(и) в

  подтверждение прибытия

(дата)

Дополнительные сведения