Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (с изменениями на 2 марта 2018 года) (утратил силу с 19.02.2021 на основании приказа Минкультуры России от 25.11.2020 N 1517)
Приложение N 7
к Административному регламенту по
предоставлению Минкультуры России
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации"
(В редакции, введенной в действие
с 6 февраля 2015 года
приказом Минкультуры России
от 22 декабря 2014 года N 2267;
в редакции, введенной в действие
с 9 апреля 2018 года
приказом Минкультуры России
от 2 марта 2018 года N 217. -
См. предыдущую редакцию)
ФОРМА
Директору Департамента, | |
(Ф.И.О. руководителя) |
Малый Гнездниковский пер.,
7/6, стр.1, 2, Москва,
125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фирменное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Данные документа, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющего личность заявителя | (вид документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | (код подразделения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ИНН заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
присвоении ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подтверждающего факт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внесения сведений о | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП | (дата выдачи) | (каким органом выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | корп. | , офис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес (место нахождения | ||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | |||||||||||||
(город) | ||||||||||||||
улица | , д. | , корп. | , офис | |||||||||||
6. Контактный телефон заявителя | , факс | |||
7. Эл. почта заявителя | ||||
8. Причина предоставления дубликата лицензии: | ||||
10. Реквизиты документа, | ||||
подтверждающие факт уплаты государственной пошлины: | (номер) | (дата) | ||
(сумма уплаты госпошлины) | ||||
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации N_________ от "___" __________ 201___ г.
О принятом решении прошу уведомить | ||
направить по почте | ||
направить на электронный адрес | ||
Приложение: | |||||||
оригинал испорченного бланка лицензии | в | экз. на | л. | ||||
(должность руководителя) | (подпись) | М.П. | (Ф.И.О. полностью) | ||||||
" | " | 201 | г. | ||||||
________________
Указать наименование структурного подразделения Минкультуры России.
При наличии.
Для юридического лица, являющегося коммерческой организацией.
Для индивидуального предпринимателя.