Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (с изменениями на 2 марта 2018 года) (утратил силу с 19.02.2021 на основании приказа Минкультуры России от 25.11.2020 N 1517)
Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению Минкультуры России
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации"
(В редакции, введенной в действие
с 6 февраля 2015 года
приказом Минкультуры России
от 22 декабря 2014 года N 2267;
в редакции, введенной в действие
с 9 апреля 2018 года
приказом Минкультуры России
от 2 марта 2018 года N 217. -
См. предыдущую редакцию)
ФОРМА
Директору Департамента, | |
(Ф.И.О. руководителя) |
Малый Гнездниковский пер.,
7/6, стр.1, 2, Москва,
125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель: | |||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно- | |||||||||||||||||
(сокращенное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||
(фирменное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||
2. Данные документа, | |||||||||||||||||
удостоверяющего личность заявителя | (вид документа) | ||||||||||||||||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
(кем выдан) | (код подразделения) | ||||||||||||||||
3. ИНН заявителя: | |||||||||||||||||
Данные документа о | Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
присвоении ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителю: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (каким органом выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, | Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подтверждающего факт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внесения сведений о | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП | (дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | корп. | , офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес (место нахождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | , корп. | , офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя: | ||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | |||||||||||||
(город) | ||||||||||||||
улица | , д. | , корп. | , офис | |||||||||||
7. Контактный телефон заявителя | , факс | |||
8. Эл. почта заявителя | ||||
9. Причина переоформления лицензии: | ||||
10. Перечень видов работ | ||||
лицензионной деятельности | ||||
11. Реквизиты документа, | ||||
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины: | (номер) | (дата) | ||
(сумма уплаты госпошлины) | ||||
Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации регистрационный N __________от "___" __________ 201_ г.
О принятом решении прошу уведомить | ||
направить по почте | ||
направить на электронный адрес | ||
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении | ||||||||||
и прилагаемых к нему документов, подтверждаю | " | " | 201 | г. | ||||||
(должность руководителя) | (подпись) | М.П. | (Ф.И.О. полностью) |
________________
Указать наименование структурного подразделения Минкультуры России.