Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (с изменениями на 2 марта 2018 года) (утратил силу с 19.02.2021 на основании приказа Минкультуры России от 25.11.2020 N 1517)
Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению Минкультуры России
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации"
(В редакции, введенной в действие
с 6 февраля 2015 года
приказом Минкультуры России
от 22 декабря 2014 года N 2267;
в редакции, введенной в действие
с 9 апреля 2018 года
приказом Минкультуры России
от 2 марта 2018 года N 217. -
См. предыдущую редакцию)
ФОРМА
Директору Департамента, | |
(Ф.И.О. руководителя) |
Малый Гнездниковский пер.,
7/6, стр.1, 2, Москва,
125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель: | |||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно- | |||||||||||||||||
(сокращенное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||
(фирменное наименование - юридического лица) | |||||||||||||||||
2. Данные документа, | |||||||||||||||||
удостоверяющего личность заявителя | (вид документа) | ||||||||||||||||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
(кем выдан) | (код подразделения) | ||||||||||||||||
3. ИНН заявителя: | |||||||||||||||||
Данные документа о | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
присвоении ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | (каким органом выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подтверждающего факт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внесения сведений о | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП | (дата выдачи) | (каким органом выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | корп. | , офис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес (место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | , корп. | , офис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | , д. | , корп. | , офис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Контактный телефон заявителя | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Эл. почта заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Перечень видов работ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицензионной деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Реквизиты документа, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины: | (номер) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма уплаты госпошлины) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры народов) Российской Федерации.
О принятом решении прошу уведомить | ||
направить по почте | ||
направить на электронный адрес | ||
Приложение: | ||||||||||||
опись с точным перечнем документов | в | экз. на | л | |||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении | ||||||||||||
и прилагаемых к нему документов, подтверждаю | " | " | 201 | г. | ||||||||
(должность руководителя) | (подпись) | М.П. | (Ф.И.О. полностью) |
________________
Указать наименование структурного подразделения Минкультуры России.
При наличии.
Для юридического лица, являющегося коммерческой организацией.
Для индивидуального предпринимателя.
Для юридического лица.
Для индивидуального предпринимателя.
При наличии (включая код города).