Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 20 октября 2014 года) (утратил силу с 05.04.2016 на основании приказа Минобороны России от 24.12.2015 N 833)

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего по адресу:

паспорт серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью)

моего(ей)

(указывается

степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество

погибшего (умершего) военнослужащего)

     Выплату прошу произвести через

(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*

     В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ

я,

, отказываюсь от получения

(фамилия, инициалы заявителя)

страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи**:

супруг(а)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

(подпись, инициал имени, фамилия)