Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим в период прохождения военной службы
N | " | " | г. |
Сообщается, что | , | |||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||
проходящий(ивший) военную службу в войсковой части ________, относящейся к Министерству | ||||||
обороны Российской Федерации, "___" ___________ ____ г. получил | ||||||
(тяжелое или легкое) | ||||||
увечье (ранение, травму, контузию) | ||||||
(указывается окончательный диагноз в соответствии с | ||||||
заключением (справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии) | ||||||
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) | ||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||
уголовное дело | ||||||
(возбуждалось или нет) | ||||||
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) |
(подпись, инициал имени, фамилия) |
М.П. |