Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 20 октября 2014 года) (утратил силу с 05.04.2016 на основании приказа Минобороны России от 24.12.2015 N 833)

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего по адресу:

паспорт серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с

(указывается причина обращения (страховой случай)

в соответствии с п.4 Федерального закона N 52-ФЗ)

     Ранее страховую сумму получал

(да или нет)

     Выплату прошу произвести через

(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*

     В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ

я,

, отказываюсь от получения .....

(фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)

     М.П.