Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего
N | " | " | г. |
Сообщается, что | , | ||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проходивший военную службу в войсковой части ___________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер) "___" __________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания: | |||||||||
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением | |||||||||
, | |||||||||
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации) | |||||||||
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах: | |||||||||
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели (смерти) | |||||||||
военнослужащего, материалами административного расследования, | |||||||||
расследования, проводимого органами дознания (следствия), | |||||||||
вынесенными судебными решениями)* | |||||||||
С военной службы уволен приказом | |||||||||
от "___" __________ ____ г. N | |||||||||
По факту гибели (смерти) | |||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||
уголовное дело | |||||||||
(возбуждалось или нет) | |||||||||
В личном деле или иных учетно-послужных документах | |||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||
супруг(а) | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающий(ая) | ; | ||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||
дети | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||
проживающие | ; | ||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||
мать | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающая | ; | ||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||
отец | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающий | |||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы. | |||||||||
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата) | |||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
М.П. | |||||||||
________________
* Прилагаются копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования либо расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенных судебных решений.
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п.4 ст.2 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.