Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы
N | " | " | г. |
Сообщается, что | , | |||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||
в период прохождения военной службы в войсковой части _______________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, | ||||||
" __" _________ ____ г. получил | увечье (ранение, травму, | |||||
(тяжелое или легкое) | ||||||
контузию) | ||||||
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением | ||||||
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации) | ||||||
в связи с чем находился на лечении с "___" __________ ____ г. | ||||||
в | ||||||
(указывается наименование военно-медицинского учреждения | ||||||
(медицинской организации) | ||||||
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Председатель военно-врачебной комиссии | |
(подпись, инициал имени, фамилия) | |
М.П. | Секретарь военно-врачебной комиссии |
(подпись, инициал имени, фамилия) |