Образец
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
N | от |
Заявление о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий
Заявитель
1. | Полное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации | |
2. | Сокращенное наименование* | |
3. | Фирменное наименование | |
4. | Адрес (место нахождения) медицинской организации (с указанием почтового индекса) | |
5. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7. | Контактный телефон, факс | |
8. | Адрес электронной почты* | |
9. | Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности |
_______________
* В случае если имеется.
в лице | , | ||||||||
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя медицинской организации | |||||||||
действующего на основании | , | ||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||||||
просит включить в перечень медицинских организаций, проводящих клинические испытания медицинских изделий, и подтверждает соответствие медицинской организации требованиям к медицинским организациям, осуществляющим клинические испытания медицинских изделий. | |||||||||
Заявитель | |||||||||
ФИО, подпись | |||||||||
М.П. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||