Форма
Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна N_____
Руководителю | ||||||||||||||||||||
(наименование подразделения ГИМС) | ||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||
ИНН | ОГРН | |||||||||||||||||||
КПП | ОРГНИП | |||||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна: | ||||||||||||||||||||
тип судна | , модель | , год постройки | , | |||||||||||||||||
место постройки | , заводской номер | , | ||||||||||||||||||
материал корпуса | , заводской номер двигателя (мотора) | , | ||||||||||||||||||
регистрационный номер | , судовой билет номер | |||||||||||||||||||
в связи с окончанием срока действия предыдущего освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии | ||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
К заявлению приложены документы: | ||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||
(дата, подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||
Сведения по учету маломерных судов проверил | ||||||||||||||||||||
Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного | ||||||||||||||||||||
судна | ||||||||||||||||||||
Назначенное время и место предоставления государственной услуги по освидетельствованию | |||||||||||
маломерного судна | |||||||||||
(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России | (подпись) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в судовой билет | |||||||||||
(дата, подпись заявителя) | |||||||||||