В | |
(наименование органа лицензирования) |
Исх. N ______________
дата "__"_________20__г.
Форма заявления о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности | ||
(указывается заявляемый лицензируемый | ||
вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с положением заявляемого вида деятельности) | ||
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | |||
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
5. Фирменное наименование юридического лица | |||
6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | |||
7. Почтовый адрес с указанием индекса | |||
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||
9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||
10. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||
11. Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" | |||
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств) | |||
13. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | |||
Телефон | Телефакс | ||
(с указанием кода города) |
Приложение: документы на | листах. | ||||||||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю | |||||||||||
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. |