Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров
Приложение N 5
к Административному регламенту
(пп.26, 27, 28)
Дата | ||||
(наименование органа лицензирования) | ||||
Регистрационный N | ||||
Форма заявления
О выдаче копии лицензии | О прекращении действия лицензии | ||
О выдаче дубликата лицензии | |||
(нужное отметить) | |||
1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии | ||||
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя | ||||
3. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств) | ||||
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||
Приложение на | листах. | |||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю | ||||||
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
М.П. | ||||||