Дата | ||||
Регистрационный N | (наименование органа лицензирования) | |||
Форма заявления
О выдаче копии лицензии | О прекращении действия лицензии | |
О выдаче дубликата лицензии | ||
(нужное отметить) |
1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии | |||
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя | |||
3. Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест) | |||
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Приложение на________листах. | ||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю | ||||
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |