В | |
(наименование органа лицензирования) |
Исх. N_______________
дата "__"_______20____г.
Форма заявления о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности | ||||
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||||
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ | ||||
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | ||||
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
5. Фирменное наименование юридического лица | ||||
6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | ||||
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса | ||||
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||
9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) | ||||
11. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | ||||
Телефон | Телефакс | |||
(с указанием кода города) |
Приложение: документы на________листах. | ||||||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю | ||||||||
Руководитель организации | ||||||||
(индивидуальный предприниматель) | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
" | " | 20 | г. | М.П. |