В | |
(наименование органа лицензирования) |
Исх. N | |||||||
дата " | " | 20 | г. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности | |||
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716, N 30 (часть 1), ст.4590, N 43, ст.5971; 2012, N 26, ст.3446, N 31, ст.4322; 2013, N 9, ст.874) | |||
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг | |||
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | |||
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
5. Фирменное наименование юридического лица | |||
6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя | |||
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса | |||
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||
9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): | |||
11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | |||
Телефон (с указанием кода | Телефакс | ||
города) | Адрес электронной почты |
Приложение: документы на ____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) | |||
"__" _________ 20__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. |