В | |
(наименование органа лицензирования) |
Исх. N | |||||||
дата " | " | 20 | г. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности |
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716, N 30 (часть 1), ст.4590, N 43, ст.5971; 2012, N 26, ст.3446, N 31, ст.4322; 2013, N 9, ст.874) |
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь |
перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании заявляемого вида деятельности) |
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | ||||
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
5. Фирменное наименование юридического лица | ||||
6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя | ||||
7. Место нахождения/почтовый адрес с указанием индекса | ||||
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||
9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||
10. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины | ||||
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) | ||||
12. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | ||||
Телефон (с указанием | Телефакс | |||
кода города) | Адрес электронной почты |
Приложение: документы на _____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) | |||
"__" _________ 20__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. |