Начальнику | |
(наименование управления) |
Заявление о предоставлении копии лицензии
Лицензиат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства фактический | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактные телефоны | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода города) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о государственной регистрации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , дата выдачи " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
выдано | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , дата выдачи " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
выдано | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить копии лицензии | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | г. | в количестве | шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество предпринимателя) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата оформления заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
2. Оформлены копии лицензии " | " | 20 | г. в количестве | шт. | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) |