Начальнику | |
(наименование управления) |
Заявление о предоставлении копии лицензии
Лицензиат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фирменное наименование) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(организационно-правовая форма) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактные телефоны | , факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода города) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о государственной регистрации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , дата выдачи " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||
выдано | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , дата выдачи " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||
выдано | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить копии лицензии | - | - | от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
в количестве | шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование должности руководителя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество руководителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(дата оформления заявления) |
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
2. Оформлены копии лицензии " | " | 20 | г. в количестве | шт. | |||||||||||||
Должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) |