Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (с изменениями на 21 сентября 2017 года)
Приложение N 4
к Административному регламенту
(пункты 28 и 29)
(В редакции, введенной в действие
с 24 декабря 2017 года
приказом Минтранса России
от 21 сентября 2017 года N 367. -
См. предыдущую редакцию)
Образец
Дата | ||||
(наименование органа лицензирования) | ||||
Регистрационный N | ||||
Заявление
1. О выдаче копии лицензии | 3. О прекращении действия лицензии | ||||||||||||||
2. О выдаче дубликата лицензии | |||||||||||||||
(нужное отметить) | |||||||||||||||
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии | |||||||||||||||
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест) | |||||||||||||||
7. ИНН | |||||||||||||||
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины | |||||||||||||||
Приложение на | листах. | ||||||||||||||
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: | |||||||||||||||
Руководитель организации | |||||||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
М.П. (при наличии печати) | |||||||||||||||