Бланк организации
соискателя лицензии
Рекомендуемый образец
В | |
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление | |
Заявление от "___"_______ ______ года N _____________ о предоставлении лицензии
Юридическое лицо | ||||||||||||||
Полное наименование | ; | |||||||||||||
Сокращенное наименование (если имеется) | ; | |||||||||||||
Адрес местонахождения | ; | |||||||||||||
юридический адрес соискателя лицензии | ||||||||||||||
Телефон | , адрес электронной почты (если имеется) | |||||||||||||
Прошу предоставить лицензию сроком на _____ лет на осуществление следующего вида | ||||||||||||||
деятельности: | ||||||||||||||
Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность: | ||||||||||||||
Адрес объекта: | ||||||||||||||
Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя) | ||||||||||||||
ОГРН | , | |||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | ||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии состоит на учете | ||||||||||||||
Сведения об уплате государственной пошлины | ||||||||||||||
(номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины) | ||||||||||||||
Приложение: | 1. Опись документов на ___ л. | |||||||||||||
2. Комплект документов в соответствии с описью | ||||||||||||||
(наименование должности) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||