Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации (с изменениями на 13 августа 2015 года) (не применяется с 15.12.2017 на основании приказа МВД России от 09.11.2017 N 846)
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и
лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) |
Регистрационный номер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Вид на жительство серия | N | |||||||||||||||||
выдан " | " | 20 | г. | Место | ||||||||||||||
для | ||||||||||||||||||
Начальник | фотографии | |||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||
(35х45 мм) | ||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||
Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||
Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/ усыновителем /опекуном/ попечителем/ без них (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: | ||||||||||||||||
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения | ||||||||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | 3. Пол | |||||||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||||||||
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел | ||||||||||||||||
прежде) | ||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан, | ||||||||||||||||
если сведения о ребенке внесены документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа) | ||||||||||||||||
7. Национальность | ||||||||||||||||
(указывается по желанию) | ||||||||||||||||
8. Вероисповедание | ||||||||||||||||
(указывается по желанию) | ||||||||||||||||
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого | ||||||||||||||||
преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||
(если да, то где и когда) | ||||||||||||||||
10. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА | |||||||||
Сведения о законном представителе: | |||||||||
11. Фамилия, имя, отчество | |||||||||
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, | |||||||||
причину и дату их изменения) | |||||||||
12. Число, месяц, год рождения | 13. Пол | ||||||||
14. Место рождения | |||||||||
15. Место жительства (пребывания) | |||||||||
(индекс, республика, край, область, | |||||||||
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира | |||||||||
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты | |||||||||
16. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) | |||||||||
(серия, номер, и дата выдачи) | |||||||||
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) | |||||||||
(серия, номер и дата выдачи) | |||||||||
19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть) | |||||||||
(серия, номер и дата выдачи) | |||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||
С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен. | ||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен. | ||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||
20 | г. | |||||||||||||||
(дата подачи заявления проставляется законным представителем в присутствии должностного лица) | (подпись законного представителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||
Заявление принято к рассмотрению " | " | 20 | г. | |||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||
(должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
________________
| ||||||||||||||||