1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского | |||||||||||
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае | |||||||||||
изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) | |||||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время | |||||||||||
(имели прежде) | |||||||||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||
4. Пол | |||||||||||
(мужской, женский) | |||||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||
6. Национальность | |||||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||||
7. Вероисповедание | |||||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||||
8. Адрес места пребывания, номер телефона | |||||||||||
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на | |||||||||||
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации | |||||||||||
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и | |||||||||||
документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом | |||||||||||
(членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||
(если да, то указывается номер | |||||||||||
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||
название профессии, направление подготовки | |||||||||||
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и | |||||||||||
когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | |||||||||||
(номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||
14. Семейное положение | |||||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу):
Дата (месяц и год) | Должность с указанием | Адрес места работы (страна, | |
приема | увольнения | организации | город, область, населенный пункт) |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | ||||
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | ||||
Федерации | ||||
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо | ||||
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | ||||
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | ||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". |
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы |
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в сертификат об отсутствии |
(наименование территориального органа ФМС России) |
у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". |
(подпись заявителя, Ф.И.О.) |
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: "от 02.04.2003". - Примечание изготовителя базы данных.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. |
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. |
" | " | 20 | г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению | " | " | 20 | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |