Форма 1
Дата обследования (день, месяц, год) | ||||||||||||
Ф.И.О. | Пол | |||||||||||
Дата рождения (день, месяц, год) | Полных лет | |||||||||||
Участковый врач/врач общей практики/семейный врач | ||||||||||||
Поликлиника N | ||||||||||||
1. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
2. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
3. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
4. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? | |||||||||||
нет | да | 1 | ||||||||||
5. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
6. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
если "ДА", то какое | ||||||||||||
7. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
8. | Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||||||||||
нет | да | не знаю | ||||||||||
9. | Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||||||||||
нет | да | не знаю | ||||||||||
10. | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) | |||||||||||
Нет | да | не знаю | ||||||||||
11. | Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
12. | Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? | |||||||||||
нет | да | Принимаю нитроглицерин | ||||||||||
13. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
14. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
15. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
16. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
17. | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3 месяцев в году? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
18. | Бывало ли у Вас кровохарканье? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
19. | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
20. | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
21. | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
22. | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | |||||||||||
нет | да | |||||||||||
23. | Курите ли Вы? (курение - одной и более сигарет в день) | |||||||||||
Нет | да | Курил в прошлом | ||||||||||
24. | Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
25. | Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
26. | Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
27. | Похмеляетесь ли Вы по утрам? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
28. | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | |||||||||||
до 30 минут | 30 минут и более | |||||||||||
29. | Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля) | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
30. | Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
31. | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
32. | Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
33 | Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
34 | Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
35 | Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
36 | Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||
37 | Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? | |||||||||||
Нет | да | |||||||||||