Приложение N
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________________ N ____
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ-Д
Утверждена приказом
Минздрава России от _______ N _______
Медицинский паспорт
1. Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||
2. Пол: муж., жен. | 3. Дата рождения: | : | : | |||||||||||||||||
число | месяц | год | ||||||||||||||||||
4. Адрес: ул. | дом | корп | кв | |||||||||||||||||
5. Страховой полис: серия | N | |||||||||||||||||||
наименование страховой кампании | ||||||||||||||||||||
6. СНИЛС: | ||||||||||||||||||||
7. Наблюдается поликлиникой | ||||||||||||||||||||
8. Телефоны поликлиники: | ||||||||||||||||||||
9. Амбулаторная карта N | N участка | |||||||||||||||||||
11. Ф.И.О. участкового врача-терапевта (врача общей практики (семейного) | ||||||||||||||||||||
Сигнальные отметки | ||||||||||||||||||||
Группа и R-принадлежность крови: | ||||||||||||||||||||
Лекарственная непереносимость: | ||||||||||||||||||||
Аллергические реакции | ||||||||||||||||||||