2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | ||
1 | Отягощенная наследственность (указать заболевания*) | |||||
2 | Потребление табака (есть, нет) | |||||
3 | Повышенное АД (есть, нет) | |||||
4 | Ожирение (есть, нет) | |||||
5 | Низкая физическая активность (есть, нет) | |||||
6 | Дислипидемия (есть, нет) | |||||
7 | Нерациональное питание (есть, нет) | |||||
8 | Гипергликемия (есть, нет) | |||||
9 | Подозрение на пагубное потребление алкоголя (есть, нет) | |||||
10 | Суммарный риск ССЗ, % | |||||
Подпись врача |
* Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; МИ - мозговой инсульт, ЗН - злокачественные новообразования; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; ГБ - гипертоническая болезнь. АД - артериальное давление; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.