Форма 1
Дата обследования (день, месяц, год) | ||||||||||||||||
Ф.И.О. | Пол | |||||||||||||||
Дата рождения (день, месяц, год) | Полных лет | |||||||||||||||
Врач-терапевт участковый /врач общей практики | ||||||||||||||||
Поликлиника N | ||||||||||||||||
1. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
2. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
3. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
4. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
5. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
6. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
7. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
8. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
если "ДА", то какое | ||||||||||||||||
9. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
10. | Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||||||||||||||
Нет | да | не знаю | ||||||||||||||
11. | Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет) | |||||||||||||||
нет | да | не знаю | ||||||||||||||
12. | Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) | |||||||||||||||
нет | да | не знаю | ||||||||||||||
13. | Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
14. | Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? | |||||||||||||||
нет | да | Принимаю нитроглицерин | ||||||||||||||
15. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
16. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
17. | Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
18. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
19. | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
20. | Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
21. | Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
22. | Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
23. | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
24. | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
25. | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
26. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | |||||||||||||||
нет | да | Курил в прошлом | ||||||||||||||
27. | Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
28. | Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
29. | Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
30. | Похмеляетесь ли Вы по утрам? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
31. | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | |||||||||||||||
до 30 минут | 30 минут и более | |||||||||||||||
32. | Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
33. | Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
34. | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
35. | Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
36. | Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
37. | Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
38. | Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
39. | Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? | |||||||||||||||
Нет | да | |||||||||||||||
40. | Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
41. | Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
42. | Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
43. | Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? | |||||||||||||||
нет | да | |||||||||||||||
Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? | ||||||||||||||||
1 раз | 2 раза | 3 раза | 4 раза | 5 и более |