КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ)
Фамилия, И.О. | Пол | Контактные телефоны | |||
Номер медицинской карты амбулаторного | |||||
больного | |||||
Номер врачебного участка |
Год проведения | |||||||||||
Месяц проведения | |||||||||||
диспансеризация (Д), профилактический медицинский осмотр (ПО) (указать) | |||||||||||
Возраст пациента (полных лет) | |||||||||||
Осмотры/консультирование | проведен (число, месяц) | ||||||||||
Врач-терапевт (фельдшер) | |||||||||||
Врач-терапевт (фельдшер) | |||||||||||
Фельдшер (акушерка) в смотровом кабинете | |||||||||||
Профилактическое консультирование краткое | |||||||||||
Врач-невролог | |||||||||||
Врач-хирург | |||||||||||
Врач-гинеколог | |||||||||||
Врач-уролог | |||||||||||
Врач-офтальмолог | |||||||||||
Профилактическое консультирование индивидуальное углубленное | |||||||||||
Профилактическое консультирование групповое (школа пациента) | |||||||||||
Исследования | проведено (число, месяц | ||||||||||
Анкетирование на выявление заболеваний и факторов риска их развития | |||||||||||
Тонометрия глаз (внутриглазное давление) | |||||||||||
Общий холестерин (экспресс анализ) | |||||||||||
Глюкоза (экспресс анализ) | |||||||||||
Флюорография легких | |||||||||||
Маммография | |||||||||||
Электрокардиография | |||||||||||
УЗИ органов живота | |||||||||||
Цитологическое исследование мазков с шейки матки | |||||||||||
Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ | |||||||||||
Клинический анализ крови (формула) | |||||||||||
Общий анализ мочи | |||||||||||
Биохимический анализ крови общетерапевтический | |||||||||||
Тест на простат-специфический антиген (ПСА) | |||||||||||
Анализ кала на скрытую кровь | |||||||||||
Анализ крови на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды | |||||||||||
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе | |||||||||||
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий | |||||||||||
Эзофагогастродуоденоскопия | |||||||||||
Колоноскопия /ректороманоскопия | |||||||||||
Процент выполнения объема обследования 1-го этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) | |||||||||||
Группа здоровья | |||||||||||
Подпись медицинского работника, заполнившего карту | |||||||||||
Год | Код заболевания по МКБ 10 | Факторы риска | |||||||||
Основное заболевание | Сопутствующие заболевания | Впервые | Подозрение на хроническое | развития заболеваний | |||||||