Для служебного пользования
(по заполнению)
Угловой штамп | Начальнику | ||
организации | |||
(наименование военно-медицинского подразделения Службы) | |||
Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Код категории учета | Адрес проживания (регистрация по месту жительства) |
Основание: |
(вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов, подтверждающих право |
на обслуживание в военно-медицинском подразделении Службы, |
дислоцированном в закрытом военном городке) |
Начальник кадрового подразделения | |||||||||
(Фамилия, инициалы) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
М.П. | |||||||||